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附属病院部門等

病歴部

1978年の開院時から、一患者一カルテとし、中央一元管理がスタートした。
当時はまだ少数であった病歴管理士(現在の診療情報管理士)を配置し、診療録においてはPOMR(Problem Oriented Medical Record)記載を原則とした。

医師のサマリーは、当初からICD国際疾病分類を基本として病名データを登録しており、2004年に導入されたDPC/PDPS(包括評価制度)による診療報酬請求においても、ICD国際疾病分類による病名登録はその必要性を増したと考える。

50年の間に、当初のオーダリングシステムから2010年の電子カルテの導入へと、段階的に電子化が進み、今日では退院翌日にはサマリーの記載状況がわかるなど、リアルタイムでカルテを見ることができるようになった。当時はこんな日が来るとは全く予想もしておらず、紙カルテをチェックしていた頃が懐かしく感じられる。

近年、電子化が進むとともに病歴部の役割も変化していった。診療記録が教育や研究、経営や医療安全に関する法的根拠として重要な役割を担うようになるとともに、IC(インフォームド・コンセント)についても、説明と同意に基づいた医療の提供はもとより、患者さんの自己決定権の尊重が求められるようになり、それらを記録としてカルテに残すことの重要性も増していった。

病歴部では、診療録の精度向上とICの充実を基本方針に掲げている。質の高い安心・安全な医療の提供に寄与するとともに、患者さんと病院の信頼関係構築に貢献できるよう、診療録の管理や監査、時には研修なども交えつつ、継続的に「記録の重要性」について発信していきたいと考えている。

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